POSR Endokrin 2

Kasus 8

Seorang pria, 65 tahun menderita DM sejak usia 40 tahun. Datang ke poli penyakit dalam untuk kontrol.Hasil pemeriksaan lab menunjukan pasien ini sejak 3 bulan terakhir tidak memberikan respon terhadap penggunaan obat oral diabet, meskipun telah dikombinasi oleh dokternya.Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 190/110 mmHg.Nadi 90x/menit, pernapasan normal.Permasalahan yang dialami oleh pasien ini adalah ketidakpatuhan dalam mengonsumsi obat, terutama yang pemberiannya berulang.Dokter kemudian memberikan insulin dan metformin dan antihipertensi pada pasien ini.

1.      Daftar masalah :

·         Tidak ada respon terhadap  obat diabetes oral meskipun telah dikombinasi

·         Tidak patuh  minum obat dan pasien juga mengalami hipertensi.

2.      Diagnosis :

·          diabetes melitus tipe II

·         diagnosis komplikasi : hipertensi derajat 2

a.      Pemeriksaan fisik

TD : 190/110 mmHg

Nadi: 90x/menit

RR: DBN

3.      Tujuan terapi :

·         Umum : meningkatkan kualitas hidup penyandang diabetes dengan komplikasi hipertensi

·         Jangka pendek : menghilangkan keluhan, memberikan respon terhadap obat, tetap mengendalikan hipertensinya

·         Menurunkan TD

Non-farmakologis : Modifikasi gaya hidup antara lain: menurunkan berat badan, meningkatkan aktivitas fisik, menghentikan merokok dan alkohol, serta mengurangi konsumsi garam

-          Menurunkan gula darah

Prinsip tatalaksana penderita DM tipe II

 Terapi Diabetes Militus tipe 2 tetap dimulai dengan GHS (Gaya Hidup Sehat), jika  dengna  GHS gagal, maka langsung diberikan terapi farmakologis.Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, dan  kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah atau yang dikenal dengan istilah start low go slow. Terapi dengan OHO kombinasi (secara terpisah ataupun fixed-combination dalam bentuk tablet tunggal), harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda.

Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan insulin basal (insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang) yangdiberikan pada malam hari menjelang tidur.

Pemberian kombinasi obat juga berdasarkan kadar HbA1c, namun pada skenario tidak diketahui kadar gula darahnya berapa.

Prinsip penatalaksanaan hipertensi derajat 2 pada penderita DM tipe II

1.      Indikasi pengobatan : bila TD sistolik >130 mmHg dan / atau TD diastolik >80 mmHg.

2.      Sasaran (target penurunan) tekanan darah:<130/80 mmHg namun harus diteruskan walaupun sasaran sudah tercapai dan dapat dicoba menurunkan dosis secara bertahap.

3.      Pasien dengan tekanan darah sistolik >140 mmHg atau tekanan diastolik >90 mmHg, dapat diberikan terapi farmakologis secara langsung.

Golongan obat yang sesuai tujuan terapi

·         Menurunkan gula darah

-          BiguanideàMetformin

-          SulfonylureaàGlibenclamide

·         Menurunkan TD

-          Diuretika

-          Calsium chanel blocker

-          ACE-inhibitor

-          ARB (angiostensi II receptor blocker)

-          BB

Keterangan kasus 8: Keputusan dokter : insulin, metformindan  dan obat antihipertensi

Analisis:

·         Insulin

Pemberian insulin disesuaikan dengan masalah yang ada pada pasien yang tidak patuh minum obat terutama bila pemberian berulang.Maka pilihan rasional untuk insulinnya adalah insulin basal intermediet atau jangka panjang.

Daftar pilihan obatnya :

·         Metformin

Biguanide adalah obat yang digunakan untuk meningkatkan sensitifitas dari reseptor perifer tersebut. Biguanide digunakan sebagai first line terapi untuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan obesitas. Pasien ini  mengalami DM tipe 2 dengan obese grade 2. Obat biguanide yang dipilih adalah metformin. Mekanisme kerjanya:

a.       Menurunkan BB 1-2kg (tidak signifikan), namun tidak menyebabkan hipoglikemia

b.      Menurunkan glukoneogenesis hepar

c.       Meningkatkan uptake glukosa oleh otot

d.      Meningkatkan sensitivitas insulin

e.       Menurunkan HbA1c 0,8-2%

Efek samping metformin adalah Mual, muntah, diare. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan. Dosis metformin untuk dewasa & anak > 10 tahun adalah 500 mg sekurang-kurangnya untuk satu minggu setelah sarapan, makan siang dan makan malam ( 3kali sehari). Sediaan tablet generic untuk metformin adalah 500mg.

·         Obat antihipertensi

Untuk menangani hipertensi pada pasien, dokter pada skenario menggunakan obat anti hipertensi, menurut JNC VII goal dalam penurunan tekanan darah <130/80 untuk pasien DM atau gangguan ginjal dan < 140/90 untuk pasien yang tidak mengalami gangguan. Untuk mengatasi hipertensi pada DM, menurut JNC VII berdasarkan urutan yang dapat digunakan antara lain ACEI atau ARB, diuretik, dan Beta bloker atau CCB. Obat diuretic diketahui memiliki efek samping yaitu Beberapa diantaranya mengganggu kontrol diabetes,hiperuricemia, kejang otot, meningkatkan rasio LDL/HDL. Sehingga pada pasien ini diuretic tidak dapat dipilih. Obat beta bloker memiliki efek samping meningkatkan trigliserida, dan menurunkan HDL level. Jika digunakan pada pasien DM dapat berisiko meningkatkan tekanan darahnya. Obat yang digunakan pada pasien ini kami pilih adalah ACEI. ACE inhibitor memiliki keuntungan khusus untuk pasien DM dan akan memperlambat perkembangan dan progresifitas diabetik glomerulopati. Obat ACEI yang dipilih adalah cartopril dengandosis awal 12,5 mg (2 kali sehari).

dr  Anshoril Arifin             SIP. No: 021/21/21/DINKES Praktek: Jln Pendidikan no 37 Mataram Telp: (0370) 653666 Mataram, 08 Juni 2012 R/   Inj. Glargine  100IU/ml       No. I          S.i.m.m                                                           R/  Tab. Metformin  500mg     No X        S.u.d.d. TabI. d.c.                          R/ Tab. Captopril 25 mg             NO X        S.b.d.d. Tab I. a.c                                                                         Pro       :Mr.A Usia     : 65 th Alamat            : Jln panda No 21Mataram

 

Edukasi pada pasien:

·         Metformin diminum bersamaan saat makan, yaitu pada suapan pertama karena oabsorbsi metformin bagus bersama makanan

·         jika sudah makan dan minum obat, namun terjadi penundaan makan lebih dsri 3 jam, maka obat harus diminum lagi.

·         Pasien harus rajin mengontrol keadaan gula darah

·         Mengatur pola makan dan aktifitas fisik. Olahraga teratur untuk mendapatkan berat badan ideal

Insulin yang digunakan sebenarnya bisa dalam bentuk pen sehingga pasien dapat lebih mudah menggunakannya sendiri. Namun kami tidak mengetahui merk dagang untuk sediaan pen tersebut.