POSR Endokrin 2

Kasus 8

Seorang pria, 65 tahun menderita DM sejak usia 40 tahun. Datang ke poli penyakit dalam untuk kontrol.Hasil pemeriksaan lab menunjukan pasien ini sejak 3 bulan terakhir tidak memberikan respon terhadap penggunaan obat oral diabet, meskipun telah dikombinasi oleh dokternya.Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 190/110 mmHg.Nadi 90x/menit, pernapasan normal.Permasalahan yang dialami oleh pasien ini adalah ketidakpatuhan dalam mengonsumsi obat, terutama yang pemberiannya berulang.Dokter kemudian memberikan insulin dan metformin dan antihipertensi pada pasien ini.

1.      Daftar masalah :

·         Tidak ada respon terhadap  obat diabetes oral meskipun telah dikombinasi

·         Tidak patuh  minum obat dan pasien juga mengalami hipertensi.

2.      Diagnosis :

·          diabetes melitus tipe II

·         diagnosis komplikasi : hipertensi derajat 2

a.      Pemeriksaan fisik

TD : 190/110 mmHg

Nadi: 90x/menit

RR: DBN

3.      Tujuan terapi :

·         Umum : meningkatkan kualitas hidup penyandang diabetes dengan komplikasi hipertensi

·         Jangka pendek : menghilangkan keluhan, memberikan respon terhadap obat, tetap mengendalikan hipertensinya

·         Menurunkan TD

Non-farmakologis : Modifikasi gaya hidup antara lain: menurunkan berat badan, meningkatkan aktivitas fisik, menghentikan merokok dan alkohol, serta mengurangi konsumsi garam

-          Menurunkan gula darah

Prinsip tatalaksana penderita DM tipe II

 Terapi Diabetes Militus tipe 2 tetap dimulai dengan GHS (Gaya Hidup Sehat), jika  dengna  GHS gagal, maka langsung diberikan terapi farmakologis.Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, dan  kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah atau yang dikenal dengan istilah start low go slow. Terapi dengan OHO kombinasi (secara terpisah ataupun fixed-combination dalam bentuk tablet tunggal), harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda.

Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan insulin basal (insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang) yangdiberikan pada malam hari menjelang tidur.

Pemberian kombinasi obat juga berdasarkan kadar HbA1c, namun pada skenario tidak diketahui kadar gula darahnya berapa.

Prinsip penatalaksanaan hipertensi derajat 2 pada penderita DM tipe II

1.      Indikasi pengobatan : bila TD sistolik >130 mmHg dan / atau TD diastolik >80 mmHg.

2.      Sasaran (target penurunan) tekanan darah:<130/80 mmHg namun harus diteruskan walaupun sasaran sudah tercapai dan dapat dicoba menurunkan dosis secara bertahap.

3.      Pasien dengan tekanan darah sistolik >140 mmHg atau tekanan diastolik >90 mmHg, dapat diberikan terapi farmakologis secara langsung.

Golongan obat yang sesuai tujuan terapi

·         Menurunkan gula darah

-          BiguanideàMetformin

-          SulfonylureaàGlibenclamide

·         Menurunkan TD

-          Diuretika

-          Calsium chanel blocker

-          ACE-inhibitor

-          ARB (angiostensi II receptor blocker)

-          BB

Keterangan kasus 8: Keputusan dokter : insulin, metformindan  dan obat antihipertensi

Analisis:

·         Insulin

Pemberian insulin disesuaikan dengan masalah yang ada pada pasien yang tidak patuh minum obat terutama bila pemberian berulang.Maka pilihan rasional untuk insulinnya adalah insulin basal intermediet atau jangka panjang.

Daftar pilihan obatnya :

·         Metformin

Biguanide adalah obat yang digunakan untuk meningkatkan sensitifitas dari reseptor perifer tersebut. Biguanide digunakan sebagai first line terapi untuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan obesitas. Pasien ini  mengalami DM tipe 2 dengan obese grade 2. Obat biguanide yang dipilih adalah metformin. Mekanisme kerjanya:

a.       Menurunkan BB 1-2kg (tidak signifikan), namun tidak menyebabkan hipoglikemia

b.      Menurunkan glukoneogenesis hepar

c.       Meningkatkan uptake glukosa oleh otot

d.      Meningkatkan sensitivitas insulin

e.       Menurunkan HbA1c 0,8-2%

Efek samping metformin adalah Mual, muntah, diare. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan. Dosis metformin untuk dewasa & anak > 10 tahun adalah 500 mg sekurang-kurangnya untuk satu minggu setelah sarapan, makan siang dan makan malam ( 3kali sehari). Sediaan tablet generic untuk metformin adalah 500mg.

·         Obat antihipertensi

Untuk menangani hipertensi pada pasien, dokter pada skenario menggunakan obat anti hipertensi, menurut JNC VII goal dalam penurunan tekanan darah <130/80 untuk pasien DM atau gangguan ginjal dan < 140/90 untuk pasien yang tidak mengalami gangguan. Untuk mengatasi hipertensi pada DM, menurut JNC VII berdasarkan urutan yang dapat digunakan antara lain ACEI atau ARB, diuretik, dan Beta bloker atau CCB. Obat diuretic diketahui memiliki efek samping yaitu Beberapa diantaranya mengganggu kontrol diabetes,hiperuricemia, kejang otot, meningkatkan rasio LDL/HDL. Sehingga pada pasien ini diuretic tidak dapat dipilih. Obat beta bloker memiliki efek samping meningkatkan trigliserida, dan menurunkan HDL level. Jika digunakan pada pasien DM dapat berisiko meningkatkan tekanan darahnya. Obat yang digunakan pada pasien ini kami pilih adalah ACEI. ACE inhibitor memiliki keuntungan khusus untuk pasien DM dan akan memperlambat perkembangan dan progresifitas diabetik glomerulopati. Obat ACEI yang dipilih adalah cartopril dengandosis awal 12,5 mg (2 kali sehari).

dr  Anshoril Arifin             SIP. No: 021/21/21/DINKES Praktek: Jln Pendidikan no 37 Mataram Telp: (0370) 653666 Mataram, 08 Juni 2012 R/   Inj. Glargine  100IU/ml       No. I          S.i.m.m                                                           R/  Tab. Metformin  500mg     No X        S.u.d.d. TabI. d.c.                          R/ Tab. Captopril 25 mg             NO X        S.b.d.d. Tab I. a.c                                                                         Pro       :Mr.A Usia     : 65 th Alamat            : Jln panda No 21Mataram

 

Edukasi pada pasien:

·         Metformin diminum bersamaan saat makan, yaitu pada suapan pertama karena oabsorbsi metformin bagus bersama makanan

·         jika sudah makan dan minum obat, namun terjadi penundaan makan lebih dsri 3 jam, maka obat harus diminum lagi.

·         Pasien harus rajin mengontrol keadaan gula darah

·         Mengatur pola makan dan aktifitas fisik. Olahraga teratur untuk mendapatkan berat badan ideal

Insulin yang digunakan sebenarnya bisa dalam bentuk pen sehingga pasien dapat lebih mudah menggunakannya sendiri. Namun kami tidak mengetahui merk dagang untuk sediaan pen tersebut.

POSR Endokrin

Kasus 7

Seorang laki-laki 40 tahun datang berobat ke praktek dokter swasta dengan keluhan selalu lapar, haus, dan sering kencing sejak 1 bulan terakhir ini. Hasil anamnesis, pasien mempunyai riwayat DM dalam keluarganya. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan tekanan darah: 170/100, nadi: 80x/menit dan pernafasan:20x/menit, TB 160 cm, BB 90 kg. Oleh karena itu dokter yang memeriksanya, pasien kemudian dirujuk ke laboratorium untuk memeriksa gula darahnya. Gula darah yang diminta oleh dokter adalah gula darah puasa dan 2 jam PP. Pasien diminta datang dengan membawa hasil laboratorium yang dilakukan tadi pagi, ditemukan GDP: 200mg/dl, GD 2 jam PP 210 mg/dl. Dokter kemudian memberikan metmorfin, glibenclamid dan anti hipertensi.

1)      Keluhan utama :

a)      Selalu lapar

b)      Selalu haus

c)      Dan sering kencing

Ketiga hal ini termasuk ke dalam trias Diabetes Melitus (polifagi, polidipsi dan poliyuri)

2)      Pemeriksaan Tanda vital :

a)      Tekanan darah : 170/100  è mengalami kenaikan dan termasuk ke dalam hipertensi grade 2

b)      Nadi                : 80x/menit è masih dalam batas normal

c)      Pernafasan       :20x/menit è masih dalam batas normal

d)     Suhu                : masih belum diketahui

3)      Pemeriksaan fisik

a)      TB : 160 cm

b)      BB : 90 kg

BMI  pada  pasien:   =  = 35,1 è termasuk kriteria “Obese”

4)      Pemeriksaan laboratorium

a)      GDP = 200 mg/dl

b)      GD 2 jam PP = 210 mg/dl

A.    Daftar Masalah

·         Selalu lapar, haus dan sering kecing sejak 1 bulan terakhir

·         GDP : 200 mg/dl, GD 2 jam PP 210 mg/dl. (DM tipe II)

·         RPK : DM (+)

·         TD : 170/100 mmHg (hipertensi grade II)

·         BMI : 90/(1,6)²=35,1 (obesitas grade II)

B.     Diagnosis : DM dan Hipertensi grade II

C.     Tujuan Terapi

·         Menurunkan TD

Non-farmakologis:Modifikasi gaya hidup antara lain: menurunkan berat badan, meningkatkan aktivitas fisik, menghentikan merokok dan alkohol, serta mengurangi konsumsi garam

Farmakologis:

·         Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat antihipertensi (OAH):

-          Pengaruh OAH terhadap profil lipid

-          Pengaruh OAH terhadap metabolisme glukosa

-          Pengaruh OAH terhadap resistensi insulin

-          Pengaruh OAH terhadap hipoglikemia terselubung

·         Menurunkan gula darah

D.    Golongan obat yang sesuai tujuan terapi

·         Menurunkan gula darah

-          BiguanideàMetformin

-          SulfonylureaàGlibenclamide

·         Menurunkan TD

-          Diuretika

-          Calsium chanel blocker

-          ACE-inhibitor

-          ARB (angiostensi II receptor blocker)

-          BB

Analisis:

·         Biguanide

Pada pasien ini yang terjadi adalah diabetes tipe 2, dimana terjadi penurunan sensitiftas masukan glukosa di sel perifer (otot dan lemak). Biguanide adalah obat yang digunakan untuk meningkatkan sensitifitas dari reseptor perifer tersebut. Biguanide digunakan sebagai first line terapi untuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan obesitas. Pasien ini  mengalami DM tipe 2 dengan obese grade 2. Obat biguanide yang dipilih adalah metformin. Mekanisme kerjanya:

a)      Menurunkan BB 1-2kg (tidak signifikan), namun tidak menyebabkan hipoglikemia

b)      Menurunkan glukoneogenesis hepar

c)      Meningkatkan uptake glukosa oleh otot

d)     Meningkatkan sensitivitas insulin

e)      Menurunkan HbA1c 0,8-2%

Efek samping metformin adalah Mual, muntah, diare. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan. Dosis metformin untuk dewasa & anak > 10 tahun adalah 500 mg sekurang-kurangnya untuk satu minggu setelah sarapan, makan siang dan makan malam ( 3kali sehari). Sediaan tablet generic untuk metformin adalah 500mg.

·         Sulfonylurea

Sulfonylurea merupakan obat insulin secretogogik yaitu obat yang meningkatkan kerja pancreas untuk mensekresikan insulin. Obat yang dipilih adalah glibenclamide. Mekanisme:

a)      Menstimulasi reseptor pada permukaan sel beta, menutup saluran K+ &membuka saluran Ca2+. Sehingga terjadi sekresi insulin.

b)      Menurunkan HbA1c sebesar 1-2% pada pemakaian jangka panjang

Glibenklamid è dosis awal 5 mg setelah makan pagi, dosis maksimum 15 mg (1 kali sehari) è tablet 5 mg (generik).

·         Obat antihipertensi

Untuk menangani hipertensi pada pasien, dokter pada skenario menggunakan obat anti hipertensi, menurut JNC VII goal dalam penurunan tekanan darah <130/80 untuk pasien DM atau gangguan ginjal dan < 140/90 untuk pasien yang tidak mengalami gangguan. Untuk mengatasi hipertensi pada DM, menurut JNC VII berdasarkan urutan yang dapat digunakan antara lain ACEI atau ARB, diuretik, dan Beta bloker atau CCB. Obat diuretic diketahui memiliki efek samping yaitu Beberapa diantaranya mengganggu kontrol diabetes,hiperuricemia, kejang otot, meningkatkan rasio LDL/HDL. Sehingga pada pasien ini diuretic tidak dapat dipilih. Obat beta bloker memiliki efek samping meningkatkan trigliserida, dan menurunkan HDL level. Jika digunakan pada pasien DM dapat berisiko meningkatkan tekanan darahnya. Obat yang digunakan pada pasien ini kami pilih adalah ACEI. ACE inhibitor memiliki keuntungan khusus untuk pasien DM dan akan memperlambat perkembangan dan progresifitas diabetik glomerulopati. Obat ACEI yang dipilih adalah cartopril dengandosis awal 12,5 mg (2 kali sehari).

dr. Anshoril Arifn SIP No: 666/456/UP/DINKES

Praktek : JL. Halmahera No.333 Mataram Tlp:  (0370) 621954

Mataram, 8 Juni 2012 g R/ tab metformin mg 500 No.XXI S.t.d.d. tab I d.c.                                                                   R/ tab glibenclamide mg 5  No. VII g S.u.d.d. tab I  15-30 menit  a.c. R/tab Captopril mg 12,5 No. XIV g S.b.d.d. tab I p.c.

Pro: Tn.A Umur    :  35 tahun Alamat : Jl. Pemuda No.45, Mataram

                    

POSR THT

Kasus 6

Jodi, umur 5 tahun, dibawa ibunya ke Puskesmas dengan keluhan keluar cairan kuning berbau dari telinga kanan sejak kemarin. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Telinga terasa penuh dan sakit. Keluhan lainnya hidung buntu dan beringus, demam sudah hilang. Hasil pemeriksaan fisik, otore (+) pada telinga kanan, nadi 80 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu 38 C. Dokter kemudian meresepkan antibiotic, dekongestan dan antipiretik.

A.    Daftar Masalah:

§  Keluar cairan kuning berbau dari telinga kanan

§  Telinga terasa penuh dan sakit

§  Hidung buntu dan beringus

§  Suhu 38⁰ C

B.              Diagnosis: otitis media akut stadium perforata

Alasan :

Gejala dan keluhan yang  mendukung dan ada pada pasien yaitu : Keluhan baru muncul pertama kali, muncul rasa sakit dan nyeri pada telinga disertai rasa penuh, terdapat otore (secret berwarna kuning berbau)  keluar dari telinga kanan. Dari data ini maka kita bisa mediagnosis pada pasien ini terjadi Otitis Media Akut (OMA). Etiologinya kebanyakan bakteri gram + seperti  S.Pneumoniae,H. influenza, dan juga gram -

C.       Tujuan Terapi :

·         Mengeradikasi kuman

·         Menghilangkan Rasa sakit (Nyeri) serta rasa penuh

·         Menurunkan suhu tubuh

·         Meredakan gejala hidung buntu dan beringus

Eradikasi kuman

pilihan golongan obat yang dipilih untuk tujuan mengeradikasi kuman adalah:

Golongan Antibiotik Penisilin : Alasannya adalah :

v  Berdasarkan pedoman diagnosis dan penanganan otitis media akut di Nelson Pediatric(2004) merekomendasikan untuk penggunaan golongan penisilin sebagai terapi inisial.

v  Berdasarkan pedoman pemilihan antibiotic IONI 2008, untuk otitis media yang biasanya disebabkan oleh Streptococcus pneumonia dan hemophilus influenza maka sebagai terapi empiric itu merekomendasikan pemakaian golongan penisilin, atau alternatifnya memakai golongan makrolida

v  Ditunjau dari etiologinya penyebab dari otitis media akut kebanyakan adalah bakteri gram +, meskipun ada juga penyebabnya oleh gram -. Antibiotik golongan penisilin memiliki spectrum luas, Bersifat bakterisidal (menghambat sintesis dinding sel). Terutama pada bakteri gram positif dan beberapa pada gram negatif,gonokokus.

Obat untuk menghilangkan rasa sakit atau nyeri

Pilihan golongan obat yang dipilih untuk tujuan Menghilangkan gejala nyeri dan demam pada pasien, Parasetamol sebenarnya cukup aman untuk diberikan pada pasien ini. Meskipun parasetamol memiliki efek analgesik dan anti piretik tetapai golongan ini tidak mampu menurunkan derajat inflamasi yang terjadi pada pasien. Golongan kortikosteroid memiliki efek yang sangat kuat untuk menurunkan proses inflamasi namun penggunaan pada anak-anak perlu diperhatikan lagi. Pilihan obat yang dipilih untuk pasien ini adalah golongan NSAID karena memiliki efek analgetik, antipiretik dan sekaligus anti inflamasi.

Golongan Obat untuk tujuan terapi Menghilangkan  hidung buntu dan beringus

Pilihan golongan obat yang dipilih untuk tujuan  Menghilangkan  hidung buntu dan beringus  adalah  golongan  simpatomimetik. . alasannya adalah bedasarkan sumber BNF (british National Formulary)  56 untuk terapi dekongestan pilihannya adalah golongan simpatomimetik dan antimuskarinik, tetapi untuk antimuskarinik indikasi penggunaanya itu untuk dewasa dan anak diatas 12 tahun. Untuk anak di bawah 12 tahun tidak terdapat preparatnya sehingga pilihan obat kita adalah golongan simpatomimetik.

P drug :

·         Amoksisilin dipilih karena obat-obatan ini masih efektif dalam membunuh mikroorganisme penyebab rinosinusitis pada pasien. Jika dibandingkan dengan obat lain dalam golongan beta lakta, amoksisilin masih lebih superior dalam hal efikasi, keamanan dan baktrei yang resiisten terhadapnya lebih sedikit dibandingkan dengan penisilin. Harganya terjangkau dan dapat diminum 3 kali sehari.

·         Ibuprofen dipilih karena efektifitasnya sebagai anti inflamasi, analgetik dan antipiretik. Tidak ditemukan adanya kontraindikasi pada pasien di kasus ini. Dapat diminum setelah makan untuk menghindari efek iritasi mukosa lambung. Ibuprofen harganya murah dan terjangkau.

·         Dekongestan efedrin dipilih karena efikasinya lebih superior dibandingkan yang lain. Alasan utama pemilihan efedrin karena onset kerjanya lebih cepat.  Untuk menghindari efek kardiovaskularnya, maka digunakan BSO yang topikal saja, namun perlu diingatkan kepada pasien agar pengguanaan dekongestan topikal ini secukupnya saja karena apabila digunakan terus menerus maka akan menyebabkan fenomena rebound therapy.

Dosis dan BSO

Bentuk sediaan obat

dosis maksimal anak usia 5 th ( amoksisilin )

 = 5/17 x  3000

= 882 mg

dosis maksimal sekali minum = 882/ 3 =294 mg

 1 Cth ( 5ml ) = 125 mg à boleh dikasih 2 Cth ( 250 mg )

dr. Anshoril Arifin SIP No: 252/123/UP/DINKES Praktek: Jalan Mangga No. 4 Mataram Telp. (0370) 6666666                                                          Mataram, 21 Mei 2011 R /  Syr .Amoksisilin 60 ml            Lag I        s.t.d.d.Cth. I I.p.c. R/ Syr. Pruris 60 ml                     Lag. 1        s.p.r.n.t.d.d.cth I.p.c.  R/ Ephedrin                                   Fl.1 S.pr.n.b.d.d. puff. II                             paraf Pro                   : Jodi Umur               : 5  tahun Alamat                        : Jl. Ampenan Selatan No. 24 Mataram ______________________________________________________ Pro       : An. Susi Umur   : 5 tahun Alamat            : Jl. Merpati Putih No. 100