POSR Emergensi 2

Kasus Emergensi 2
Seorang pasien perempuan, berusia 55 tahun  dibawa ke UGD dalam keadaan tidak sadarkan diri setelah tiba-tiba terjatuh di rumahnya 15 menit yang lalu. Pasien mempunyai riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu dan hipertensi sejak 8 tahun yang lalu. Hasil pemeriksaan tanda vital : TD 200/110 mmHg, Nadi 80 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu afebris, pemeriksaan ekstremitas inferior terdapat lateralisasi ke kiri. Setelah itu dilakukan pemeriksaan penunjang cito dan hasilnya GDS 400 mg/dl, kolesterol total 350 mg/dl.
1.    Daftar Masalah
a.    Pasien berusia 55 tahun
b.    Keadaan tidak sadarkan diri setelah tiba-tiba terjatuh di rumahnya 15 menit yang lalu.
c.    Pasien mempunyai riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu dan hipertensi sejak 8 tahun yang lalu
d.    Hasil pemeriksaan tanda vital : TD 200/110 mmHg, Nadi 80 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu afebris, pemeriksaan ekstremitas inferior terdapat lateralisasi ke kiri.
e.    Pemeriksaan penunjang cito dan hasilnya GDS 400 mg/dl, kolesterol total 350 mg/dl.
2.    Diagnosis
Suspect stroke hemorrhage et causa hipertensi emergensi dengan Dislipidemia + Hiperglikemik
3.    Tujuan terapi
a.    Menurunkan kadar gula darah
b.    Menurunkan tekanan darah
c.    Menurunkan keadaan hiperkolesterolemia (setelah pasien stabil)
d.    Mengontrol gula darah (setelah pasien stabil)
4.    Golongan obat rasional
a.    Menurunkan kadar gula darah
-    Insulin short acting
-    Insulin intermediate acting
-    Insulin long acting
-    Insulin analog rapid actin
-    Insulin Campuran
Golongan insulin yang dipilih sebagai lini pertama untuk segera menurunkan kadar gula darah adalah golongan insulin short acting. Hal ini dikarenakan golongan ini memiliki onset of action cepat dalam waktu 5-30 menit. Golongan ini dapat bertahan dalam darah hingga 10-16 jam. Kadar gula darah dapat diobservasi setiap jam untuk mengetahui keberhasilan pemberian insulin. Keadaan hiperglikemik harus segera diatasih agar tidak menjadi komplikasi lebih buruk ke diabetic ketoasidosis atau hiperosmolar hiperglikemik yang dapat menyebabkan koma berkepanjangan dan kematian.
b.    Menurunkan tekanan darah
-    ARB
-    ACEI
-    CCB
-    Diuretic
-    Beta blocker
Golongan obat yang dipilih adalah kombinasi CCB. Pada stroke hemorrhage prinsipnya adalah penurunan tekanan darah tak boleh melebihi 40 persen, agar autoregulasi aliran darah ke otak (ADO) tak terganggu. Sebaiknya dipilih obat ACE inhibitor atau penghambat reseptor alfa, karena kurve autoregulasi bergeser ke kiri lagi dan penurunan tekanan darah tak mempengaruhi ADO. Namun CCB digunakan sebagai alternative pengobatan hipertensi pada diabetes selain ACEI dikarenakan ACEI dapat meningkatkan efek hipoglikemik insulin. Pada pasien ini diinjeksi insulin karena mengalami hiperglikemik.
c.    Menurunkan keadaan hiperkolesterolemia (setelah pasien stabil)
-    Bile acid sequestrants
-    HMG-CoA Reductase inhibitor
-    Derivat asam fibrat
-    Asam nikotinik
-    Ezetimbe
-    Asam lemak omega 3
Golongan obat yang dipilih adalah HMG CoA Reductase inhibitor. Golongan ini memiliki mekanisme kerja dengan menghambat secara kompetitif koenzim 3-hidroksi-3-metilglutaril (HMG CoA) reduktase, yakni enzim yg berperan dalam sintesis kolesterol, sehingga dapat menurunkan keadaan kolesterolemia. Asam nikotinik tidak digunakan karena kontraindikasi relative pada pasien DM. Derivat asam fibrat lebih cocok digunakan pada keadaan hipertrigliserida karena mekanismenya yang memecah trigliserida dengan enzim lipoprotein lipase. Penggunaan  Bile acid sequestrants tidak digunakan karena site of action golongan ini bekerja di saluran cerna. Ezemtibe dan Asam lemak omega 3 lebih terkait menurunkan VLDL dan HDL.
d.    Mengontrol gula darah (setelah pasien stabil)
    Sekretagogus
―    Sulfonilurea
―    Meglitinides
―    Derivat D-Phenylalanine
    Biguanides
    Thiazolidinediones
    α-glucosidase inhibitor
Golongan yang dipilih adalah biguanid. Golongan ini dapat mendukung efek penggunaan insulin dikarenakan mekanisme kerjanya yang dapat meningkatkan resistensi insulin. Golongan thiazolidinediones tidak digunakan karena dari segi efikasi kurang cocok dan dapat menyebabkan resistensi cairan. golongan secretagogus tidak digunakan karena pada pasien ini diberikan insulin basal, penggunaan secretogogik kurang efisien.
5.    Obat yang Dipilih
a.    Insulin Campuran



Berdasarkan tabel diatas, Insulin short acting memiliki satu jenis sediaan yaitu regular. Dapat dipilih insulin humulin karena memiliki kemiripan dengan insulin manusia. Dari segi onset of action yang cepat dapat digunakan pada kondisi gawat darurat dengan injeksi intravena.
b.    Obat dari Golongan CCB

-    Nifedipin
-    Amlodipin
-    Verapamil
-    Diltiazem
-    Nicardipin
-    Felodipin
-    Isradipin 

Obat yang dipilih adalah nicardipin. Obat ini memiliki sedian injeksi intravena sehingga jalur parenteral ini memungkinkan onset of action yang lebih cepat dibandingkan dengan obat oral. Diltiazem memiliki spesifikasi yang sama dengan nicardipin, dapat menjadi pilihan jika nicardipin tidak tersedia. Nicardipin menjadi pilihan pengobatan pada keadaan hipertensi emergensi. Nicardipin memiliki onset of action 1-5 menit dengan durasi kerja 15-30 menit. (JNC VII ; IPD FKUI)
c.     Obat dari golongan HMG CoA reductase inhibitor
-    Lovastatin
-    Simvastatin
-    Atorvatsatin
-    Pravastatin
Obat yang dipilih adalah simvastatin. Obat ini tergolong murah dibandingkan dengan  atorvastatin dan pravastatin yang lebih mahal. Obat ini juga tidak memerlukan diet lemak seperti lovastatin yang harus melakukan diet lemak selama 3-6 bulan sebelum melakukan terapi.
d.    Obat dari golongan biguanid
Obat yang digunakan adalah metformin. Obat ini dapat digunakan dengan kombinasi insulin basal. Obat ini memiliki efek farmakologi dapat Menurunkan BB 1-2kg (tidak signifikan), namun tidak menyebabkan hipoglikemia, Menurunkan glukoneogenesis hepar, Meningkatkan uptake glukosa oleh otot, Meningkatkan sensitivitas insulin, dan Menurunkan HbA1c 0,8-2%.
6.    BSO dan Dosis
a.    Insulin Regular (Humulin)
Obat ini tersedia dalam bentuk injeksi intravena. Satu vial berisi 10 iu. Dosis pemberian insulin regular adalah 0,15 iu/kgBB bolus intravena. Berat badan normal orang dewasa sekitar 60 kg. jadi dosis satu kali pemberian insulin ini adalah 9 iu. Satu vial berisi 10 iu. Dapat diberikan satu vial pada keadaan gawat darurat kemudian diobservasi kadar gula darah untuk injeksi lanjutan.
b.    Nicardipin
Obat ini tersedia dalam bentuk injeksi intravena. Dosis pemberian 5-15 mg / jam. Pada pasien ini dapat diberikan dengan dosis 15 mg/jam injeksi intravena, kemudian diturunkan perlahan setelah mencapat tekanan darah yang ditentukan. Obat ini tetap diberikan hingga tekanan darah sistolik mencapai sekitar 130 mmHg. Tekanan darah harus tetap diobservasi setiap 30 menit.
c.    Simvastatin
Bentuk sediaan obat ini adalah tablet oral.. Dosis simvastatin adalah 20-80 mg per hari. Inisial dosis obat ini adalah 20 mg. Diberikan sediaan tablet 20 mg, dan diminum satu kali sehari. Lama pemberian satu minggu dengan observasi kadar kolesterol untuk menentukan peningkatan dosis atau tidak.
d.    Metformin
Bentuk sediaan obat ini adalah tablet oral 500 mg. Obat ini diberikan setelah pasien stabil dan dapat mengkonsumsi obat oral. Dosis pemberian yaitu 500 mg diminum dua kali sehari. Obat ini diminum bersamaan dengan makan. Lama pemberian selama 1 minggu, dengan observasi kadar gula darah. Jika diperlukan dosis dapat ditingkatkan menjadi 3 kali sehari.